(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)Versicherung an Eides stattzum Nachweis der Wahlberechtigungeines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde(Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften)(1)Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen(2)GeburtsdatumTagMonatJahrGeburtsort(3)Ich bin im Besitz einesAusweisnummer□gültigen Identitätsausweisesausgestellt amvon (ausstellende Behörde)□Reisepasseszuletzt verlängert amvon (ausstellende Behörde)(4)Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt:(5)- Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union(6)- Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland(7)- Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragenIch bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung)nach (Ort, Staat)(8)- Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen.(9)- Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf.(10)- Ich habe das 16. Lebensjahr vollendet.DatumUnterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)